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广东省教师资格申请人员体格检查表
作者:Siny 文章来源:中国教师站 点击数: 更新时间:2007-11-13 21:36:11
市__________县(区)_________            申请资格种类_________
    

姓  名

 

性别

 

年龄

 

民族

 

籍  贯

 

身份证号码

 

工作单位

 

职业

 

通讯地址

 

联系电话

 

既往病史

传染病

 

心理及精神病史

 

其他

 

(以上空白处由申请人如实填写)

裸眼视力

矫正视力

矫正度数

 

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

辨色力

 

眼病

 

听力

左耳        米

右耳       米

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